fa بررسی نحوه ثبت اطلاعات در پرونده های بیماران بستری توسط کادر پرستاری پرستاری Nursing پژوهشي اصیل Original Research <p class="MsoNormal" dir="rtl" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt direction: rtl unicode-bidi: embed text-align: justify text-kashida: 0%"><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Homa mso-ascii-font-family: 'Vladimir Script' mso-hansi-font-family: 'Vladimir Script' mso-bidi-language: FA">مقدمه و هدف:</span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: 'Vladimir Script' mso-hansi-font-family: 'Vladimir Script' mso-bidi-language: FA"><span style="mso-spacerun: yes">  </span>ثبت یک جنبه حیاتی از کار پرستار و یکی از مهمترین وظایف اوست. ثبت پرستارباید کامل, دقیق ، به موقع و حقیقی باشد. از آنجا که هر گونه نقص و نارسائی در ثبت می تواند منجر به پیامدهای منفی وحتی عدم درمان گردد. ا ین مطالعه با هدف بررسی نحوه ثبت اطلاعات توسط کادر پرستاری در پرونده های بیماران بستری<span style="mso-spacerun: yes">  </span>انجام شده است.<!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" dir="rtl" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt direction: rtl unicode-bidi: embed text-align: justify text-kashida: 0%"><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Homa mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA">روش کار:</span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> این مطالعه یک مطالعه توصیفی بود که روی150<span style="mso-spacerun: yes">  </span>پرونده بیماران بستری<span style="mso-spacerun: yes">  </span>در مراکز آموزشی درمانی علوی ، فاطمی وبوعلی <span style="mso-spacerun: yes"> </span>اردبیل<span style="mso-spacerun: yes">  </span>انجام شد. ابزار گرد آوری اطلاعات چک لیستی بود که با توجه به اهداف پژوهش طراحی شد. داده ها بعد از جمع آوری با استفاده از نرم افزار آماری </span><span dir="ltr" style="font-size: 11pt mso-bidi-language: FA">SPSS</span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته درقالب<span style="mso-spacerun: yes">  </span>جداول آماری توصیفی ارائه شدند. <!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" dir="rtl" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt direction: rtl unicode-bidi: embed text-align: justify text-kashida: 0%"><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Homa mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA">یافته ها:</span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> درپرونده های مورد مطالعه ، برگ نمودار علائم حیاتی 100%<span style="mso-spacerun: yes">  </span>موارد وجود نداشت. از 8 برگ که می بایست توسط پرستار تکمیل گردد، 7 برگ آن استاندارد بود و تنها در3% پرونده ها برگ جذب و دفع مایعات استاندارد نبود. متوسط ثبت پرستار در برگ پذیرش و خلاصه ترخیص2/26% ، در برگ مراقبتهای قبل از عمل به ترتیب برای پرستار بخش 47% و پرستار اتاق عمل 9% ، در برگ گزارش عمل جراحی70% ، در برگ مراقبت بعد از عمل به ترتیب عناصر اطلاعاتی <span style="mso-spacerun: yes"> </span>ورود به اتاق ریکاوری16% و عناصر اطلاعاتی خروج از اتاق ریکاوری</span><span lang="FA" style="font-size: 5pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> </span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA">62% ،</span><span lang="FA" style="font-size: 7pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> </span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA">در برگ گزارش پرستار3/96% و در برگ کنترل علائم حیاتی4/83% بوده است. متوسط ثبت کلی پرستاری 2/51% بود.<!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" dir="rtl" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt direction: rtl unicode-bidi: embed text-align: justify text-kashida: 0%"><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Homa mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"><span style="mso-spacerun: yes"> </span>نتیجه گیری :</span><span lang="FA" style="font-size: 11pt font-family: Nazanin mso-ascii-font-family: Tahoma mso-hansi-font-family: Tahoma mso-bidi-language: FA"> براساس یافته های<span style="mso-spacerun: yes">  </span>حاضر حدود نیمی از داده ها توسط پرستاران ثبت شده بود . به نظر می رسد عدم آگاهی از <span style="mso-spacerun: yes"> </span>داده هاییکه باید توسط پرستار در پرونده ها ثبت گردد، بی توجهی نسبت به اهمیت ثبت، ضعف مدیریت<span style="mso-spacerun: yes">  </span>پرستاری ومدارک<span style="mso-spacerun: yes">  </span>پزشکی، وجود نقص<span style="mso-spacerun: yes">  </span>وابهام د رطراحی فرمها می تواند از عوامل تاثیر گذار در ایجاد این وضعیت<span style="mso-spacerun: yes">  </span>باشند.<!--stripped--><!--stripped--> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><strong><span style="mso-bidi-language: FA">Introduction & Objective:</span></strong><span style="mso-bidi-language: FA"> Documentation is one of vital and important aspect of nursing tasks. Nurse's documentation must be complete, accurate and timely. Incomplete documentation can lead to negative outcomes in treatment and lack of treatment. <!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><span style="mso-bidi-language: FA">Goal of this study was assessment of documentation of information by nursing staff inpatient's files. <!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><strong><span style="mso-bidi-language: FA">Materials & Methods:</span></strong><span style="mso-bidi-language: FA"> This research was a descriptive study that was done on 150 inpatient's files in medical educational centers in <st1:place w:st="on"><st1:city w:st="on">Ardebil</st1:city></st1:place>. Instrument of data collection was checklist that designed, for research objectives. <!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><span style="mso-bidi-language: FA">Data were analyzed by SPSS program and results showed in statistical descriptive tables.<!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><strong><span style="mso-bidi-language: FA">Results:</span></strong><span style="mso-bidi-language: FA"> There were not composite graphic charts 100% in the studied files. Seven forms from eight forms that must completed by nurse were standard. Average documentation nursing were in the admission and discharge summary sheet 25%, in the pre – operation care sheet for ward nurse<span dir="rtl"> </span>48% and for operation room nurse 9%. In the operation report sheet 69.3%. In the recovery room record for entrance items and Exit items 16.2% and 62% respectively. In the nurses note sheet rate of records was 96.3%, and in the vital signs control sheet 83.3%.<span style="mso-spacerun: yes">  </span>Total average documentation nursing was 51.2%.<!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><strong><span style="mso-bidi-language: FA">Conclusion:</span></strong><span style="mso-bidi-language: FA"> This study showed that half of data documented by nursing staff. Seems lack of knowledges regard to items that must be documented by nurse in inpatient's files, being careless regard to importance of documentation, insufficiency of nursing and medical records management and defect in designing of forms could be influence factors on this condition.<!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="MsoNormal" style="text-justify: kashida margin: 0cm 0cm 0pt text-align: justify text-kashida: 0% mso-line-height-alt: 1.0pt"><span style="mso-bidi-language: FA"><!--stripped--> <!--stripped--> ثبت ، عناصر اطلاعاتی، پرستار ، پرونده بیمار Documentation/ Information Elements/ Nurse/ Iinpatient\'s File 32 42 http://nmj.umsha.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-1014&slc_lang=fa&sid=1 M. Mashoufi, M.Sc مهرناز مشعوفی 10031947532846001034 10031947532846001034 No A. Movahedpour, M.Sc. آسیه موحدپور 10031947532846001035 10031947532846001035 No Z. Tazakori, M.Sc. سهیلا رفاهی 10031947532846001036 10031947532846001036 No S. Refahi, M.Sc. دکتر ایرج فیضی 10031947532846001037 10031947532846001037 No I. Faizi, MD. زهرا تذکری 10031947532846001038 10031947532846001038 No